Rektumresektion / Rektumexstirpation / Rektumamputation bei Rektumkarzinom – Die Operation (Teil 2)

Die Operation: Im folgenden Text soll die tiefe anteriore Rektumresektion erklärt werden. Bei der klassischen offenen Operation wird der gesamte Bauch längs eröffnet. Bei den minimal invasiven Techniken (laparoskopisch oder Schlüssellochtechniken) werden 3-4 Stichinzisionen im Bauch angelegt, die einen Durchmesser von bis zu 1cm haben. Zusätzlich wird im Verlauf der Operation ein sogenannter Bergeschnitt von etwa 6cm im linken Unterbauch angelegt, über den das Tumorpräparat nach außen geborgen werden kann. Die Operationsschritte im Bauch unterscheiden sich zwischen offener und minimal invasiver Technik prinzipiell nicht. Zunächst wird das zuführende Gefäß zentral abgesetzt und damit die Lymphbahnausräumung begonnen. Dies soll verhindern, dass während der Operation Tumorzellen über die Lymphe oder über das Blut in den Kreislauf gelangen können. Anschließend wird der linke Dickdarm aus der Tiefe herausgelöst, um ausreichende Länge zur Verlagerung in das Becken zu erreichen. Im nächsten Schritt wird der Enddarm mitsamt seinem umgebenden Fett (Mesorektum) total ausgeschält. Dies erfolgt nach hinten zum Kreuz- und Steißbein, nach vorne zur Gebärmutter und Scheide bei der Frau oder zu den Samenbläschen und zur Prostata beim Mann. Seitlich wird das Mesorektum scharf an der Beckenwand abgesetzt, um eine totale mesorektale Ausräumung zu erreichen. Hierbei ist es erforderlich, dass die autonomen Nerven des Beckens erhalten bleiben. Diese Nerven sind für die Blasenentleerung und für die Erektion verantwortlich. Schäden können entsprechende Funktionsausfälle bewirken. Ist der Enddarm bis zum Beckenboden freigelegt, wird hier mit einem Klammernahtinstrument das Rektum vor dem Beckenboden abgesetzt.

Es werden jetzt nach oben insgesamt ca. 50cm Darm mit dem tumortragenden Segment entfernt. Das Präparat wird abgegeben und sorgfältig pathologisch aufgearbeitet. Aus dem restlichen Darm wird ein Enddarm mit dem Klammernahtinstrument (sogenannter J-Pouch) rekonstruiert. Dies dient der Erhöhung des Stuhl-Reservoirs, damit die Häufigkeit der Stuhlentleerung auf Dauer nur um die 3mal pro Tag liegt. Schließlich wird die Naht zwischen dem Pouch und dem Restenddarm im Beckenboden mit einem zirkulären Klammernahtinstrument durchgeführt, das durch den After eingebracht wird. Die Darm-Naht wird somit auch maschinell ausgeführt. Wichtig ist, dass der Darm spannungsfrei in das Becken verlagert wird. Eine Drainage wird in das Becken eingelegt und im rechten Unterbauch ausgeleitet, um Sekrete abzutransportieren. Solch tiefe Darmoperationen werden in der Regel durch einen künstlichen Darmausgang geschützt, der zum Ziel hat, den Stuhl für eine Zeit lang umzuleiten, um eine sichere Einheilung im kleinen Becken zu gewährleisten. Es wird der Dünndarm im rechten Unterbauch durch eine kleine Öffnung in der Bauchdecke ausgeleitet. Mit einem Beutel wird der Stuhl darin aufgefangen.

Falls eine sogenannte abdomino-perineale Rektumexstirpation geplant ist, wird der Enddarm zusammen mit dem Schließmuskel entfernt. Letzteres erfolgt durch den Wechsel des Operateurs nach unten zwischen die Beine des Patienten. Der After wird in zylindrischer Form ausgeschnitten. Der Beckenboden wird in Schichten wieder verschlossen. Nach Entfernung des tumortragenden End- und Dickdarms wird der Dickdarm im linken Unterbauch als endständiger künstlicher Darmausgang ausgeleitet.