Alternativen, Heilungschancen und Risiken - Operation bei Verengung der Harnröhre

Operation bei Verengung der Harnröhre – Alternativen und Heilungschancen

Grund und Ziel der Operation: Ziel der Operation ist es, das Lumen der Harnröhre, also ihren Innendurchmesser, wieder so weit zu machen, dass die Blasenentleerung mit kräftigem Harnstrahl bei niedrigen Drücken und somit komplett erfolgen kann, um Schäden an der Harnblase und dem oberen Harntrakt zu vermeiden.

Heilungschancen: Die Harnröhrenstriktur ist eine zu Rezidiven neigende Erkrankung.

Die langfristige Heilungschance der Sache-Urethrotomie ist sehr stark abhängig von der Art und Lage der Striktur: Optimale Ergebnisse werden erreicht bei kurzstreckigen (<1,5 cm), erstmaligen  Strikturen der bulbären Harnröhre, bei das corpus spongiosum nicht wesentlich in den Vernarbungsprozess mit einbezogen ist. Bei diesen Strikturen können Erfolgsraten von 75 % nach 5 Jahren erreicht werden. Für alle anderen Strikturen gilt: Je länger sie sind, je weiter in Richtung Harnröhrenmündung sie gelegen sind, je ausgeprägter die Vernarbung ist und je mehr Behandlungen der Striktur vorausgegangen sind, desto schlechter sind die langfristigen Heilungschancen. Sie sinken bei entsprechend schlechten Voraussetzungen bis auf praktisch 0%.

Die langfristige Heilungschance der End-zu-End-Anastomose ist abhängig von der richtigen Indikationsstellung: Optimale Ergebnisse werden erreicht bei relativ kurzstreckigen (2-4 cm) Strikturen der bulbären Harnröhre. Bei diesen Strikturen und bei richtiger Operationstechnik können Erfolgsraten von 90-95 % nach 5 Jahren erreicht werden.

Die langfristige Heilungschance der dorsalen Onlay-Plastik ist abhängig von der Lage und Länge der Striktur, und von vorangegangenen Therapien. Dabei liegen die Erfolgsraten mit diesem Verfahren über 5 Jahren zwischen 75- 90 %.

Alternativen zur Operation: Die Alternative zur Sachse-Urethrotomie ist eine offene Harnröhrenplastik, für die es die unterschiedlichsten Techniken gibt. Bei komplizierten (also langen und wiederkehrenden) Harnröhrenstrikturen bieten diese offenen Eingriffe wesentlich höhere Erfolgschancen.

Eine Laser-Urethrotomie weist die gleichen Erfolge aus wie die Sachse-Urethrotomie und bietet daher keinen Vorteil.

Die Alternative zur Harnröhrenstrikturresektion mit End-zu-End-Anastomose ist eine dorsale Onlay-Plastik, bei der die Harnröhre nicht komplett durchtrennt, sondern über die Länge der Striktur längs eröffnet wird. Diese Öffnung muss dann mit einem freien Haut- oder Schleimhauttransplantat gedeckt werden. Das ist die Therapie der Wahl bei längerstreckigen Strikturen. Insbesondere wenn nicht sicher ist, ob der Defekt nach einer kompletten Strikturresektion mit einer End-zu-End-Anastomose spannungsfrei überbrückt werden kann, sollte im Zweifel immer eine dorsale Onlayplastik zur Anwendung kommen. Bei kurzstreckigen, erstmaligen bulbären Engen kann auch ein Versuch einer Sachse-Urethrotomie als minimal-invasive Therapie durchgeführt werden.

Die Alternative zur Harnröhrenrekonstruktion mit dorsaler Onlay-Plastik ist eine Plastik mit einem gestielten Lappen, bei dem das Gewebe zur Erweiterung nicht frei transplantiert, sondern mit seiner Blutversorgung in die Harnröhre hineingeschwenkt wird. Das ist die Therapie der Wahl bei mehrfach erfolglos voroperierten Harnröhren, und bei Patienten, die im Bereich der Harnröhre bestrahlt worden sind.

Bei kurzstreckigen, erstmaligen bulbären Engen kann auch ein Versuch einer Sachse-Urethrotomie als minimal-invasive Therapie durchgeführt werden.

Entscheidung für eine Operation: Prinzipiell sollte jede Harnröhrenstriktur behandelt werden.

Die Sachse-Urethrotomie sollte bei neu diagnostizierten kurzstreckigen (<1,5 cm) bulbären Strikturen ohne wesentliche Vernarbung durchgeführt werden. Auch bei kurzen Engen, wie sie nach offenen Harnröhrenplastiken auftreten können, ist sie sinnvoll. Außerdem kann sie natürlich auch bei allen anderen Strikturen angewendet werden, wenn besondere Gründe gegen eine Harnröhrenplastik vorliegen (sehr hohes Alter, Wunsch des Patienten etc.). Allerdings muss dann auf die geringeren Erfolgsaussichten hingewiesen werden.

Die Strikturresektion mit End-zu-End-Anastomose ist die Therapiewahl bei relativ kurzstreckigen (2-4cm), bulbären Strikturen.

Die dorsale Onlay-Plastik sollte bei Strikturen angewendet werden, die zu lange oder ungünstig gelegen sind für eine Strikturresektion mit End-zu-End-Anastomose.

Risiken der Operationen bei Verengung der Harnröhre

Risiken der einzelnen Operationen: Das entscheidende Risiko dieser Eingriffe ist – wie oben ausgeführt – ein Rezidiv der Striktur. In Abhängigkeit von der Art der Striktur liegt dieses Risiko

• bei der Urethrotomia interna nach Sachse (Synonym Sachse-Urethrotomie) bei 25% bis nahe 100% ,  
• bei der Harnröhrenstrikturresektion mit End-zu-End-Anastomose bei 5-10% und
• bei der Harnröhrenrekonstruktion mit dorsaler Onlay-Plastik bei 10-25%.

Direkt mit der Operation verbundene Risiken sind ansonsten sehr selten. Nur eine allgemeine Operations- und Narkoseunfähigkeit können dazu führen, dass der Eingriff nicht durchgeführt werden kann.

Bei der Urethrotomia interna nach Sachse (Synonym Sachse-Urethrotomie) kann bei ausgeprägten Strikturen eine „via falsa“ (also ein „falscher Weg“) geschaffen werden. Dabei wird unabsichtlich mit dem Instrument die Harnröhre perforiert und verlassen. Umgebende Strukturen werden beschädigt. In der Folge ist das Rezidivrisiko extrem hoch, und meistens sind ausgeprägte Vernarbungen die Folge. Extrem selten tritt bei einer schließmuskelnahen Enge nach der Operation eine Inkontinenz auf.

Bei der Harnröhrenstrikturresektion mit End-zu-End-Anastomose kann selten eine Wundinfektion oder ein Bluterguss auftreten. Extrem selten kann bei schließmuskelnahen Engen eine Inkontinenz nach dem Eingriff auftreten. Ebenso selten entstehen Urinfisteln, die möglicherweise einen zweiten Eingriff notwendig machen. Lagerungsschäden (Kompartmentsyndrom) sind extrem selten.

Bei der Harnröhrenrekonstruktion mit dorsaler Onlay-Plastik kommt es selten zu einer Wundinfektion oder einem Bluterguss. Ein dauerhaft anhaltendes Nachtröpfeln nach dem Wasserlassen kann durch eine eingeschränkte Elastizität der Harnröhre nach dem Eingriff auftreten. Außerdem kann sich eine Verkrümmung des Penis bei der Erektion einstellen, insbesondere bei langen Engen im Bereich der penilen Harnröhre. Extrem selten kommt es bei schließmuskelnahen Engen zur Inkontinenz nach der OP. Urinfisteln – die eventuell einen 2. Eingriff zur Folge haben – bilden sich ebenso selten. Ebenfalls extrem selten sind  Lagerungsschäden (Kompartmentsyndrom).